Meldformulier voor patiënten

De velden met een sterretje * zijn verplicht.

 

MELDER
:
:
:
:
:
:
:
Geeft u Eli Lilly Benelux toestemming om contact met u op te nemen in verband met deze melding van een bijwerking? Ja   Nee
PERSOON DIE DE BIJWERKING HEEFT GEHAD
:
:
:
 
:  Kg
:  Cm
BEHANDELEND ARTS VAN DE PERSOON DIE DE BIJWERKING HEEFT GEHAD
(in te vullen als u Eli Lilly Benelux de toestemming geeft om contact op te nemen met de arts om deze aangifte te documenteren)
:
:
:
:
:
:
:
BETROKKEN GENEESMIDDEL VAN LILLY
*Geneesmiddel van Lilly Lot nr. Wijze van toediening Dosis (bv. 1 tablet van 20mg 1 keer per dag) Begindatum van gebruik Einddatum van gebruik Indicatie
*
GEASSOCIEERDE GENEESMIDDELEN
Geneesmiddel Wijze van toediening Dosis (bv. 1 tablet van 20mg 1 keer per dag) Begindatum van gebruik Einddatum van gebruik Indicatie
BIJWERKING
:
:
:
:
vermoedelijk   uitgesloten   Niet gekend

Gelieve hier te klikken indien u een rapport of een foto wenst toe te voegen

 

 

Eli Lilly respecteert uw privacy en gebruikt uw persoonlijke informatie conform de huidige wetgeving. Hier vindt u meer informatie over hoe we uw gegevens gebruiken en in welke mate, evenals uw rechten om toegang te krijgen tot, corrigeren van en bezwaar te maken tot uw bewaarde gegevens: Privacy verklaring